ࡱ> a ~-bjbj:K:K 0X!H\X!H\O%+ >>8`Qb(PPPPPPP$SxVZQ"Q>>Q >8P P gG\vON0(aRK&P0Q0`QKfVVLONONVcNh QQ `QV > : Bureau de la Recherche et du Savoir Cratif Commission de Rvision Institutionnelle (269) 471-6361 Fax : (269) 471-6246 Courriel :  HYPERLINK "mailto:irb@andrews.edu" irb@andrews.edu Universit dAndrews, Berrien Springs, MI 49104-0355 Demande Dapprobation pour la recherche sur des etres humaines Veuillez remplir cette demande de la faon la plus complte possible. Votre demande sera tudie par la Commission CRI (Commission de Rvision Institutionnelle) de lUniversit dAndrews, et si elle est approuve, elle sera valide pour une anne seulement. Une fois lanne coule vous devrez prsenter une demande de prorogation. Cest la responsabilit de la CRI de vous assigner un des niveaux de rvision suivants, exempt, acclr ou complet. Cest votre responsabilit de remplir la demande le plus prcisment possible et de fournir tous les documents ncessaires. Si votre demande est exempte, vous recevrez une rponse du bureau de la CRI dans les deux semaines qui suivent. De mme, si elle est tudie en mode acclr, vous recevrez une rponse dans les deux semaines qui suivent et si elle subit un examen complet vous recevrez une rponse dans 4 6 semaines.  HYPERLINK "http://www.andrews.edu/services/research/research_compliance/institutional_review/" http://www.andrews.edu/services/research/research_compliance/institutional_review/ Veuillez remplir le formulaire suivant : 1. Project de RechercheTitre :La recherche sera-t-elle conduite sur le campus de lUniversit dAndrews ? ___ Oui ___ Non Si non, veuillez indiquer le ou les lieux de ltude et joignez une lettre de consentement institutionnel qui fait rfrence ltude du chercheur.  Quelle est la source de financement (veuillez cocher toutes les rponses y affrentes) ___ Sans financement ___ Financement InterneSource: ___ Financement externeCommanditaire/Source :Titre de Subvention :# dattribution / charge de mission : Si vous ne connaissez pas les informations de financement ou de subvention, sil vous plat, obtenez-les de votre dpartement 2. Chercheur Principal (CP)Prnom : Nom : Tlphone : E-mail :  ___ Oui, je suis tudiant(e). Dans laffirmative, veuillez fournir des informations sur votre Conseiller Pdagogique ci-dessous.Prnom : Nom : Tlphone : E-mail : Signature du Conseiller Pdagogique : Dpartment : Programme : 3. Co-chercheurs (sil vous plat indiquez leurs noms et coordonnes ci-dessous)Prnom : Nom : Tlphone : E-mail : Prnom : Nom : Tlphone : E-mail : Prnom : Nom : Tlphone : E-mail : Prnom : Nom : Tlphone : E-mail : 4. Institutions CooprantesCette recherche est-elle effectue en collaboration avec dautres institutions, des particuliers ou des organisations non affilis lUniversit dAndrews? ___ Oui ___ Non. Dans laffirmative, veuillez fournir les noms et coordonnes des reprsentants autoriss ci-dessous. Nom dOrganisation : Adresse : Prnom : Nom : Tlphone: E-mail: Prnom : Nom : Tlphone: E-mail: Avez-vous reu lapprobation dune CRI dune autre institution pour cette tude ? ___ Yes ___ No. Si oui, SVP, joindre une copie de lapprobation de la CRI. 5. Recrutement des Participants Dcrivez comment le recrutement des participants aura lieu. Mentionnez comment et par qui les participants potentiels ont t intgrs ltude (veuillez cocher toutes les rponses qui sappliquent) ___ Repertoire de lUA ___ Annonces, Depliants ___ Radio, TV ___ Sollicitation par courriel. Indiquez comment les adresses des courriels ont t obtenues : ___ Sollicitation travers le Web. Specifiez les sites : ___ Rserve de participants. Specifiez de quelle rserve sagit-il : ___ Autre, SVP, Specifiez :S'il vous plat joindre tout matriel de recrutement que vous prvoyez d'utiliser et le texte du courriel ou des sollicitations sur le Web que vous allez utiliser. 6. Rmunration des Participants et Cots Les participants vont-ils tre rmunrs pour l'tude? Oui ___ Non ___. Si oui, quel est le montant, le type et la source des fonds?Montant :Source :Type :Les tudiants participants vont-ils recevoir des compensations en crdit-horaire ? ___ Oui ___ Non ___ NAY a-t-il d'autres incitations prvues en vue de recruter des participants? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plat dcrivez.Y a-t-il des cots associs ltude pour les participants ? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plat expliquez.7. Confidentialit et Scurit des DonnesDes identifiants personnels seront-ils recueillis ? __ Oui Non___Les identifiants seront-ils traduits par un code ? ___Oui Non___Y aura-t-il des enregistrements (audio, vido) ? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plat dcrivez.Qui aura accs aux donnes (enqutes, questionnaires, enregistrements, enregistrements des interviews, etc.)? S'il vous plat faites-en une liste ci-dessous. 8. Conflit dIntrt Avez-vous (vous ou toute autre personne associe ou responsable de la conception, de la conduite ou du compte rendu de cette recherche) un intrt conomique ou financier, ou agissez-vous titre de dirigeant ou d'administrateur pour, une entit extrieure dont les intrts pourraient raisonnablement sembler tre affects par ce projet de recherche: ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plat fournir des informations dtailles pour permettre la CRI de dterminer si une telle participation doit tre divulgue des sujets de recherche potentiels. 9. RsultatsA qui seront prsents les rsultats de votre recherche (mettre en vidence toutes les rponses qui sappliquent) Classe ___ Confrence ___ Article Publi ___ Autre ___. Si autre, s'il vous plat prcisez : 10. Description des Sujets de RechercheSi des sujets humains sont impliqus, s'il vous plat mettre en vidence toutes les rponses qui sappliquent: ___ Mineurs (de moins de 18 ans); ___ Dtenus; ___Mentalement dficients; ___ Handicaps; ___ Rsidents institutionnaliss; ___ Toute personne incapable de prendre des dcisions claires au sujet de sa participation; ___ Groupes vulnrables ou risque, par exemple, victimes de la pauvret, femmes enceintes, population toxicomane.11. RisquesY a-t-il des dommages potentiels ou des consquences nfastes pour le chercheur, les participants, ou l'environnement? Ceci comprend les risques physiques, psychologiques, sociaux ou spirituels directement lis au protocole ou indirects. S'il vous plat mettez en vidence toutes les rponses qui sappliquent (Types de risque) : ___ Prjudice physique ___ Blessures psychologiques ___ Prjudice social ___ Blessures spirituelles12. Sensibilit du contenuVotre recherche aborde-t-elle des questions culturellement ou moralement sensibles? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plat dcrivez : 13. S'il vous plat fournir (taper ou copier - coller ou joindre) les documents suivants dans les cases ci-dessous : Protocole : Instrument de sondage ou protocole dinterview : Lettre d'approbation institutionnelle (si hors du campus dAndrews) : Formulaire de consentement (pour interviews et groupes de discussion) : Documents de recrutement des participants : Certificat d'achvement de formation de lInstitut National de Sant  Dclaration sur lhonneur du chercheur principal pour l'utilisation de sujets humains dans la recherche ______ Je certifie que les renseignements fournis dans cette demande la CRI sont complets et exacts. ______ Je crois comprendre quen tant que chercheur principal, j'ai la responsabilit ultime de la conduite des tudes approuves par la CRI, du contenu thique des protocoles, de la protection des droits et du bien-tre des sujets humains, et du strict respect du protocole de l'tude et de toute stipulation impose par la Commission de Rvision Institutionnelle de l'Universit dAndrews. ______ Je vais prsenter des modifications et/ou des changements la CRI si ncessaire avant la mise en uvre. ______ Je suis d'accord pour me conformer toutes les politiques et procdures de l'Universit dAndrews, ainsi qu' toutes les lois fdrales, tatiques et locales en vigueur, en ce qui concerne la protection des participants humains de la recherche. ______ Mon conseiller pdagogique a examin et approuv ma proposition.      PAGE \* MERGEFORMAT 2   ./29=EVij{̷̷̫{oaoUN hMohl|hMohy5mH sH hn[hMo0J5OJQJhMohMo5mH sH +h phy0J5CJOJQJaJmH sH  jh phy5UmH sH hMo5mH sH h phy5mH sH hm5mH sH hZhf\F5mH sH hZ5mH sH hZhZ5mH sH 'jh phy5UmHnHsH uh phyCJaJ/W7 \ ] d$Ifgd p $da$gd, dgdl| $^a$gdo$]^a$gdf\F ]^gdl|$a$gdy D%gdygdy6 7 V r { } ~ ĶĥėėĉxeReGxh[h[CJaJ$hn[hn[0J5B*OJQJph$h[h[5B*OJQJaJph h ph5B*OJQJphh[5B*OJQJphhn[5B*OJQJph h phgN5B*OJQJphhx5B*OJQJph h ph#T5B*OJQJph"h phl|5;CJOJQJaJ"h ph"55;CJOJQJaJ hMoh08    ( 7 9 D J R Y [ w    + ? 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